Anesthésie: Questionnaire médical

Consentement éclairé et questionnaire médical à remplir avant de rencontrer votre médecin anesthésiste

Information avant/pendant/après de l'opération (PDF)

Consentement éclairé (PDF)

 

Informations générales
Questionnaire

Ce questionnaire sera remis au médecin anesthésiste qui le traitera de manière confidentielle.
Si vous êtes traité pour un problème cardiaque et/ou respiratoire ou, si vous êtes diabétique insulino-dépendant, merci de prendre
rendez-vous avec votre médecin traitant afin qu’il établisse un rapport médical détaillé à l’attention du médecin anesthésiste.

Si oui, veuillez écrire le nom, le dosage et les horaires de prises.
6. Opérations précédentes et genre d’anesthésie : a=complète, b=péridurale ou rachidienne, c=locale
9. Souffrez-vous d’une des maladies suivantes (cochez ce qui convient)